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CURP:

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DATOS DE LA INSTITUCIÓN

1. ¿Por qué medio te enteraste de la UPC?:*

2. ¿Qué carrera deseas estudiar como primera opción?:*

3. ¿Qué carrera deseas estudiar como segunda opción?:*

DATOS PERSONALES

4. Nombre(s) (Como aparece(n) en su acta de nacimiento):*

5. Apellido paterno (como aparece en su acta de nacimiento):*

6. Apellido materno (como aparece en su acta de nacimiento):*

7. CURP:*

8. Sexo:*

9. Correo electrónico:*

10. Teléfono de contacto:*

11. Estado de nacimiento:*

CONDICIONES DE SALUD

Mencione si alguna de las siguientes condiciones aplica para usted:

12. Dificultad para caminar:*

Sí

13. Dificultad para escuchar, aun a corta distancia:*

Sí

14. Problemas graves para ver, aun con lentes:*

Sí

15. Problemas de conducta:*

Sí

16. Dificultad para aprender:*

Sí

17. Dificultad para concentrarse:*

Sí

18. Problemas de ansiedad o estrés:*

Sí

19. Problemas de agresividad:*

Sí

20. Problemas de depresión:*

Sí

21. Obesidad:*

Sí

22. Problemas alimenticios:*

Sí

FAMILIA Y VIVIENDA

Composición Familiar:

23. ¿Cuántas personas integran su familia?:*

Ingreso Familiar:

24. ¿Cuántas personas aportan al ingreso familiar?:*

25. ¿Cuál es el ingreso mensual familiar?:*

26. ¿Quién es la persona que aporta mayor porcentaje del ingreso familiar?:*

27. ¿Cuántas personas de 14 años o más que viven en su hogar trabajaron en el último mes?:*

28. Durante el nivel bachillerato, ¿cuántas horas semanales dedicó a trabajar? (Considere que puede ser en un negocio familiar):*

29. ¿Alguno de sus familiares habla una lengua indígena o un dialecto?:*

Bienes y servicios en la vivienda:

30. Sin contar el baño, la cocina y los pasillos, ¿cuántos cuartos para dormir tiene su casa?:*

31. ¿Cuántos baños completos (con regadera y excusado) tiene su casa?:*

32. ¿Cuántas lavadoras de ropa tiene en su casa?:*

33. ¿Cuántos refrigeradores tiene en su casa?:*

34. ¿Cuántos hornos de microondas tiene en su casa?:*

35. ¿Cuántas computadoras tiene en su casa?:*

36. ¿Cuántas televisiones tiene en su casa?:*

37. ¿Cuántos automóviles tiene en su casa?:*

38. ¿Cuántas tabletas (iPad, Samsung Galaxy, Playbook, etc.) tiene en su casa?:*

39. ¿Cuentas con el servicio de luz en tu casa?:*

Sí

40. ¿Cuentas con el servicio de agua potable en tu casa?:*

Sí

41. ¿Cuentas con el servicio de alcantarillado en tu casa?:*

Sí

42. ¿Cuentas con el servicio de línea telefónica fija en tu casa?:*

Sí

43. ¿Cuentas con el servicio de internet en tu casa?:*

Sí

44. Televisión de paga (Izzi, Sky, Dish, etc.):*

Sí

Nivel de estudios:

45. ¿Cuál es el máximo nivel de estudios del jefe o jefa de su hogar?:*

46. ¿Cuál es el máximo nivel de estudios alcanzado por su madre (aunque haya fallecido)?:*

47. ¿Cuál es el máximo nivel de estudios alcanzado por su padre (aunque haya fallecido)?:*

48. ¿Cuántos libros hay en su casa? (No considere revistas, periódicos o libros de texto):*

49. ¿Hasta qué nivel educativo quieren sus padres que estudie?:*

DATOS ACADÉMICOS

Trayectoria Académica:

50. ¿En qué entidad estudia o estudió el nivel medio superior (bachillerato)?:*

51. ¿Ha concluido el nivel medio superior (bachillerato)?:*

52. ¿Cuál es la fecha de término de bachillerato?:*

53. ¿Cuál es el régimen de sostenimiento de la escuela en la que estudia o estudió el nivel medio superior (bachillerato)?:*

Público

Privado

54. ¿En qué modalidad estudia o estudió el último año del nivel medio superior (bachillerato)?:*

55. ¿En qué programa estudia o estudió el último año del nivel medio superior (bachillerato)?:*

56. ¿En qué turno estudia o estudió el último año del nivel medio superior (bachillerato)?:*

57. ¿Cuál fue su promedio final en el segundo año del nivel medio superior (bachillerato)?:*

58. ¿Recibió beca por necesidad económica en el nivel medio superior (bachillerato)?:*

Actitud Académica:

59. ¿Con qué frecuencia falto a clases?:*

60. ¿Con qué frecuencia llego a tiempo a clases?:*

61. ¿Con qué frecuencia llevo todos los materiales que utilizo en las clases (libros, cuadernos, lápices, etc.)?:*

62. ¿Con qué frecuencia participo durante la clase?:*

63. ¿Con qué frecuencia asisto a todas las clases?:*

64. ¿Con qué frecuencia dedico tiempo a estudiar fuera de la escuela?:*

65. ¿Con qué frecuencia entrego a tiempo las tareas que me dejan en la escuela?:*

66. ¿Con qué frecuencia hago los ejercicios que me solicitan en las clases?:*

67. ¿Con qué frecuencia planeo mis actividades escolares?:*

68. ¿Con qué frecuencia pongo atención durante las clases?:*

69. Participo en actividades extracurriculares que se realizan en la escuela (actividades deportivas, artísticas, etc.):*

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